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Há três modalidades diferentes de reajuste autorizados pela Agência Nacional de Saúde: o reajuste anual, por sinistralidade e por mudança de faixa etária (idade). Ocorre que em alguns casos as operadoras de planos de saúde aplicam índices que violam os direitos dos consumidores, possibilitando a revisão dos reajustes na justiça.
As operadoras de Planos de
Saúde devem a custear, quando houver pedido médico, os tratamentos das doenças
listadas na CID (Classificação Internacional de Doença). A cobertura para essas
doenças é obrigatória, podendo ser abusivas as negativas de cirurgias, exames,
medicamentos ou procedimentos indicados pelo médico, na busca da cura pelo
paciente.
São períodos após a contratação do plano de saúde em que pode
haver limitações a cobertura de certos tipos de tratamento. Existem vários prazos,
porém em situações de urgência e emergência, a carência é de apenas 24h após a
assinatura do contrato. Fique atento a esse prazo.
Geralmente é um período de 24 meses com limitações a
cobertura de certos tipos de tratamento, chamado de Cobertura Parcial Temporária
(CPT), relacionados a uma doença específica que a pessoa sabia ser portadora no
momento da contratação. Se o diagnóstico ocorreu após a assinatura do contrato a
cobertura é total.
A rede credenciada é
o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde, incluindo médicos,
consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais. Em caráter excepcional é possível o
descredenciamento na rede credenciada, desde que comunicada com pelo menos
30 dias de antecedência e substituição por outro prestador de saúde equivalente. A
alteração sem o cumprimento dessa regra é ilegal.
Emergência são aqueles em que há constatação
médica de risco iminente de vida, de lesões irreparáveis ou sofrimento intenso para
o paciente. Urgência é ocorrência imprevista de dano à saúde resultante de
acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, ambos devem ter
atendimento imediato e as carências nesses casos são de 24 horas após a
assinatura do contrato.
Nas hipóteses em que é possível o reembolso das
despesas médico-hospitalares, as operadoras de planos de saúde devem efetuar a
restituição dos valores no prazo máximo de 30 dias.
Não é permitida a recusa de
contratação de planos de saúde por pessoas idosas ou portadoras de doenças
graves. Essa prática é proibida pela Lei dos Planos de Saúde, pelo Código de
Defesa do Consumidor, assim como pelas normas da Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
Somente é possível a extinção do contrato
pela operadora do plano de saúde, quando houver fraude ou não pagamento das
mensalidades por período superior a sessenta dias, de forma consecutiva ou não,
nos últimos doze meses do contrato, e desde que o consumidor seja
comprovadamente comunicado até o 50 (quinquagésimo) dia de atraso.
Ao exfuncionário exonerado ou demitido sem justa causa tenha contribuído (pagar uma
parte ou toda mensalidade do plano de saúde), em decorrência de vínculo
empregatício, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário desde que
assuma o seu pagamento integral, assegurado mínimo de 6 (seis) meses e um
máximo de 24 (vinte e quatro) meses de permanência.
Ao aposentado que tenha contribuído (pagar uma parte ou toda mensalidade do plano
de saúde), em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10
(dez) anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário desde que
assuma o seu pagamento integral. Caso tenha contribuído por um período inferior a
10 (dez) anos é assegurado o direito a 1 (um) ano de manutenção como
beneficiário, para cada ano de contribuição, desde que também assuma o
pagamento integral do mesmo.
Migração é a troca de um plano de saúde contratado até 1º de janeiro
de 1999 (plano antigo) por outro plano de saúde, vendido pela mesma operadora,
que já esteja regulamentado pelas garantias da Lei dos Planos de Saúde, sem
precisar cumprir novos períodos de carência.
Ao contratar um convênio médico são oferecidos
diferentes planos de saúde com categorias inferiores e superiores. É possível a alteração de uma categoria de plano de saúde inferior para uma superior (upgrade)
ou de categoria de plano de saúde superior para inferior (downgrade) geralmente
dentro de um período estabelecido para a solicitação da mudança.
É a possibilidade de contratar um plano de saúde,
da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem necessidade de cumprir
novos períodos de carência ou de Cobertura Parcial Temporária (CPT) exigíveis e já
cumpridos no plano de origem. Esse direito é garantido a todos os beneficiários de
planos de saúde contratados a partir de 02/01/1999, independentemente do tipo de
contratação do plano.
O erro médico decorre de uma ação culposa, ou seja, uma conduta
negligente (descuido, desleixo), imprudente (sem precaução, sem cautela) ou
imperita (inabilidade ou desconhecimento técnico) do médico, surgindo o dever de
reparar os danos causados.
É considerada uma falha na prestação do serviço médico,
quando é realizado o diagnóstico errado ou tardio, comprometendo a eficácia do
controle ou regressão da doença, provocando danos à saúde do paciente.
Os danos estéticos não são apenas deformidades, mas podem
ser considerados toda e qualquer alteração na aparência externa do indivíduo que
lhe cause uma diminuição na sua estética em relação ao que era antes da
ocorrência do fato danoso.
Qualquer infecção adquirida enquanto a pessoa está
internada no hospital, podendo se manifestar ainda durante a internação, ou após a
alta, desde que seja relacionada com a internação ou a procedimentos realizados no
hospital.
Que é
um documento que possibilita o esclarecimento pelo médico sobre o procedimento
que será realizado, seus objetivos, benefícios, riscos, efeitos colaterais,
complicações, duração, cuidados e outros aspectos específicos.
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